Множественная миелома

Множественная миелома — это редкий вид рака костного мозга, который чаще всего встречается у пожилых людей. Множественная миелома составляет 1% всех видов рака и 10% гематоонкологических заболеваний. Частота встречаемости составляет примерно 4 случая на 100 000 человек. В Турции ежегодно ставится около трёх тысяч диагнозов множественной миеломы.

B-лимфоциты, являющиеся основными клетками нашей иммунной системы, ответственными за защиту, при столкновении с микроорганизмами превращаются в плазматические клетки, которые производят вещества, называемые антителами (иммуноглобулинами, Ig).
Множественная миелома — это заболевание кровяных клеток, которые выделяют такие белки, как иммуноглобулины G (IgG), иммуноглобулины A (IgA) или легкие цепи, также известные как белок М. Однако при множественной миеломе плазматические клетки бесконтрольно размножаются и производят чрезмерное количество однотипного иммуноглобулина. При этом наблюдается опасное снижение уровня других типов иммуноглобулинов, что делает пациентов более уязвимыми к инфекциям.

В дополнение к этой картине быстро размножающиеся клетки (раковые клетки) накапливаются в костях и костном мозге, образуя опухолевые массы, разрушающие костную ткань.
Со временем эти опухоли ослабляют кости, приводя к переломам, а также снижают сопротивляемость организма инфекциям. Множественная миелома, как правило, встречается у людей старше 60 лет, и её развитию способствуют химические вещества, антигены и инфекции, которым человек подвергался на протяжении жизни. Это заболевание взрослых, и у детей миелома не встречается.

Всем, кто обращается к врачу в возрасте старше 40 лет с жалобами на боль в пояснице, спине и/или почечную недостаточность или слабость, необходимо провести дифференциальную диагностику множественной миеломы.

Какие симптомы множественной миеломы?

Большинство пациентов с множественной миеломой обращаются к врачу с пояснениями о болях в спине или костях, усталости и легочных инфекциях, причины которых не ясны. Обычно у людей старше 60 лет необъяснимые боли в костях и/или патологические переломы (жалобы у 26-34% пациентов) являются важными признаками, которые могут указывать на это заболевание. Пациенты часто обращаются к физиотерапевтам, ортопедам, иногда к терапевтам и общим врачам из-за болей. Поскольку большинство пациентов пожилого возраста, часто диагностируется остеоартрит, и назначаются обезболивающие препараты. Эти лекарства могут уменьшить интенсивность боли, но с другой стороны могут вызвать почечные заболевания или усугубить уже существующие проблемы с почками.

У пациентов также часто наблюдаются симптомы, связанные с высоким уровнем кальция, такие как слабость, тошнота, сонливость и частое питье воды. Некоторые пациенты обращаются к нефрологам из-за почечной недостаточности, другие — в отделения физиотерапии или ортопедии из-за болей в пояснице, а третьи — к терапевтам и/или гематологам из-за слабости, быстрой утомляемости и бледности, связанных с анемией. Недостаток иммунной системы может также привести к частым обращениям к врачу из-за лихорадочных заболеваний (чаще всего инфекций легких и мочевых путей).

Симптомы и частота их появления (%)

Боль в костях (особенно в спине) - 58%

Слабость (обычно вызвана анемией) - 32%

Патологические переломы - 26-34%

Потеря веса - 24%

Парестезии - 5%

Лихорадка - 0,7%

Без симптомов - 34%

Хотя миелома чаще встречается после 60 лет, в нашей стране она также часто наблюдается у людей в возрасте от 40 до 60 лет. Однако у лиц младше 40 лет она встречается редко. Заболевание встречается в некоторых семьях, но генетическая предрасположенность не обнаружена.

Что вызывает множественную миелому?

На сегодняшний день причины множественной миеломы полностью не установлены. По-прежнему общепринятыми факторами, способствующими заболеванию, являются воздействие нефти, химических веществ и радиотерапия.

По данным исследований, прямая связь между множественной миеломой и диетой не установлена, хотя заболевание чаще наблюдается у людей с высоким потреблением животных жиров и ожирением. Напротив, у людей, потребляющих много овощей, рыбы и принимающих дополнительные витамины C, болезнь встречается реже.

Профессиональные или экологические факторы:

Профессиональное воздействие (взаимосвязь со многими из указанных ниже факторов слабая или не доказана, кроме ядерной промышленности):

• Ядерная промышленность
• Металлопрокатная промышленность
• Сельское хозяйство (пестициды — особенно ДДТ — и удобрения)
• Древесная пыль
• Промышленность по выделке кожи

Другие возможные факторы риска:

• Формальдегид
• Бензол
• Красители для волос
• Аэрозольные краски
• Воздействие асбеста

Как устанавливается диагноз?

Около 10% пациентов диагноз ставится случайно. Большинство из них направляются к гематологу после выявления повышенного уровня седиментации. Однако у пациентов с почечной недостаточностью и легочными инфекциями могут возникнуть задержки в обращении к гематологу.

Пациенты с почечной недостаточностью обычно обращаются к врачу только после того, как становятся зависимыми от диализа. Если диагноз будет установлен на ранней стадии, лечение можно провести без необходимости диализа.

Диагноз множественной миеломы не устанавливается одним методом обследования. Для первичной диагностики пациенту проводят исследование уровня седиментации, общего белка, альбумина, а также электрофорез белков, чтобы проверить уровни иммуноглобулинов (IgG, IgA, IgM), выделяемых плазматическими клетками. Иммуноглобулины могут увеличиваться по разным причинам, и важно определить, связано ли это увеличение с миеломой. Для этого проводится электрофорез белков сыворотки и/или мочи. Однообразное увеличение иммуноглобулинов указывает на миелому. Если подозрение на множественную миелому сохраняется по результатам тестов, проводится биопсия костного мозга.

При аспирации костного мозга исследуется количество плазматических клеток в нем. Поскольку основной очаг заболевания — костный мозг, количество плазматических клеток в нем увеличивается. Обычно их количество составляет 1-2%, тогда как при множественной миеломе оно превышает 10%.

Другой метод диагностики включает изучение лизисных поражений в костях. Они обнаруживаются на радиологических сканированиях в виде изображений, напоминающих следы от степлера.

Основные диагностические критерии включают увеличение количества плазматических клеток в костном мозге, уровень иммуноглобулинов и наличие лизисных поражений в костях.

Другим симптомом является нарушение функции почек. Белки, выделяемые миеломными клетками, нарушают работу почек, что приводит к повышению уровня мочевины. Эти пациенты считаются страдающими почечными заболеваниями и могут нуждаться в диализе.

Если функции органов у пациентов младше 65 лет в норме, стандартным лечением является химиотерапия для снижения уровня M-протеина, после чего проводится аутологичная трансплантация.

Какие стадии заболевания?

На стадии диагностики оцениваются наличие анемии, уровень кальция в крови, распространенность лизисных поражений в костях, уровень иммуноглобулинов, а также уровни CRP, альбумина и LDH. Заболевание делится на три стадии. Ранее прогнозировалось, что пациенты на ранней стадии могут жить 10 лет, на промежуточной стадии — от 2 до 10 лет, а на поздней стадии — 2 года; сегодня 30% пациентов могут ожидать продолжительность жизни до 10 лет.

Общие стадии заболевания:

Стадия I: Малое количество раковых клеток распространилось по организму, и у пациента может не быть никаких жалоб.

Стадия II: Распространение в организме больше, чем на первой стадии.

Стадия III: Значительное количество раковых клеток распространилось по организму. Также наблюдаются анемия, увеличение уровня кальция в крови из-за разрушения костных клеток, обнаружение опухолей в более чем трех костях или M-протеина в крови; M-протеин является специальным маркером для этого заболевания.

Стадирование заболевания является важным этапом, который значительно помогает в определении клинического лечения. На основе собранной информации каждый врач старается выбрать наиболее полезную и подходящую схему лечения для своего пациента.

Как проводится лечение?

Варианты лечения должны определяться в зависимости от общего состояния пациента, его жалоб и стадии заболевания. Поэтому для пациентов без симптомов и/или жалоб осуществляется наблюдение с оценкой общего состояния и состояния заболевания, тогда как у пациентов с симптомами и прогрессирующим заболеванием лечение начинается с медикаментозной терапии (химиотерапии). Химиотерапия обеспечивает полное выздоровление у 10-50% пациентов и частичное клиническое улучшение у 50-70% пациентов.

Для пациентов младше 65 лет и без органных нарушений стандартным лечением является аутологичная трансплантация (трансплантация собственных тканей). Перед трансплантацией пациенту проводится химиотерапия для снижения уровня заболевания до минимального. Затем выполняется аутологичная трансплантация стволовых клеток. Вероятность смерти при аутологичной трансплантации составляет менее 3%. Если пациент старше 65 лет или у него нарушены функции органов, аутологичная трансплантация не проводится, и применяется тройная или двойная комбинация химиотерапии. Если у пациента нарушены функции сердца или легких, он может утратить возможность аутологичной трансплантации. Нарушение функции почек не является препятствием для аутологичной трансплантации. Однако если пациент стал зависимым от диализа, аутологичную трансплантацию не рекомендуют.

В последние годы, параллельно с развитием технологий, у пожилых пациентов и тех, у кого не возможно провести аутологичную трансплантацию, начали использоваться препараты, которые способны убивать миеломные клетки непосредственно, не повреждая здоровые клетки.

Кроме вышеупомянутых методов лечения, в лечении множественной миеломы также важны вспомогательные методы. Для уменьшения боли в костях и предотвращения осложнений при высоком риске переломов может применяться лучевая терапия. Также используются пероральные препараты для предотвращения осложнений, связанных с нарушением костной архитектуры. В случае развития патологических переломов, несмотря на все усилия, проводится операция для немедленного вмешательства.

Как упоминалось ранее, дополнительная поддерживающая терапия может быть направлена на решение проблем, связанных с анемией и инфекционными заболеваниями, возникающими из-за нарушения иммунной системы. Важные поддерживающие меры включают трансфузию эритроцитов или препараты, стимулирующие образование эритроцитов (эритропоэтин), а также соответствующую антибактериальную терапию при необходимости.

Можно ли предотвратить заболевание?

Поскольку рисковые факторы для множественной миеломы еще не полностью определены, рекомендуется избегать воздействия окружающей среды и профессиональных рисков, а также следить за здоровьем, придерживаясь сбалансированного питания и регулярных медицинских осмотров.

Возможно ли раннее выявление?

Особенно людям старше 50 лет, если у них часто возникают инфекции, боли в костях, частые носовые кровотечения, продолжительное кровотечение после небольших порезов, легкие синяки и необычная усталость, следует немедленно обратиться к врачу.

Регулярные медицинские осмотры имеют большое значение для раннего выявления заболевания.