Что такое легочные узлы? Как проводится лечение?

Специалист по заболеваниям легких Anadolu Sağlık Merkezi, доцент доктор Тайфун Чалышкан предоставил информацию о легочных узлах…

Что такое легочные узлы? Как проводится лечение?

Легочной узел — это белое пятно (опакость) диаметром до 3 см, окруженное воздушной тканью легкого, с четкими или неопределенными краями, круглой или неправильной формы, обнаруженное при радиологическом исследовании. Узлы, соприкасающиеся с плеврой (оболочкой легкого), также включаются в это определение, но не связаны с лимфаденопатиями (увеличением лимфатических узлов) или плевральными заболеваниями. Узлы размером менее 3 мм называют микронодулями. Узлы размером от 3 до 10 мм обычно называют миллиметровыми узлами.

Как обнаруживают узлы в легких?

Диагностика легочных узлов осуществляется с помощью компьютерной томографии (КТ) легких. Однако узлы могут быть обнаружены и на стандартных рентгеновских снимках легких в зависимости от их размера и расположения. Маленькие узлы могут быть не видны на рентгеновских снимках. В рентгеновских снимках легких случайные одиночные (единственные) узлы обнаруживаются в 0,1-0,2% случаев, в то время как при компьютерной томографии легких — в примерно 13% случаев.

Каждый ли узел в легких является раком? Какие могут быть другие причины?

Не каждый узел является раком. Около 95% узлов, обнаруженных в легких, доброкачественные. Причины доброкачественных узлов включают инфекции (такие как туберкулез, бактериальная пневмония), воспалительные заболевания (саркоидоз, ревматические заболевания) и редко встречающиеся врожденные заболевания. Размер узла, риск рака у пациента и скорость роста узла являются определяющими факторами. Некоторые морфологические (структурные) особенности узла также могут дать представление о его характере. К признакам доброкачественных образований относятся маленький размер узла, распространенная, центральная, ламинированная или кальцифицированная структура, а также плотность жировой ткани и перифиссуральное расположение.

Необходим ли мониторинг всех обнаруженных легочных узлов?

Основная цель врачей при обнаружении легочного узла — как можно раньше выявить подозрительные узлы, требующие дополнительных исследований, чтобы избежать ненужных диагностических или лечебных процедур. Для ранней диагностики рака легкого при злокачественных узлах может быть предоставлено безопасное и точное решение. В соответствии с последними рекомендациями для определения необходимости наблюдения используются пороговые значения размера узла (диаметр или объем). В настоящее время в рекомендациях British Thoracic Society (BTS) используются модели оценки объема узла и риска, такие как инструмент оценки риска Brock University, которые могут быть более широко применимы в будущих рекомендациях. Пороговые значения для BTS составляют 5 мм или 80 мм³, а для Fleischner Society — 6 мм или 100 мм³. Узлы размером менее указанного порога (National Comprehensive Cancer Network (NCCN), <4 мм; The American College of Chest Physicians (ACCP) и British Thoracic Society (BTS), <5 мм; Fleischner Society, International Early Lung Cancer Action Program (IELCAP) и Lung CT Screening Reporting and Data System (Lung-RADS), <6 мм) не требуют рутинного наблюдения. Однако узлы размером <6 мм, расположенные в верхних долях и с подозрительной морфологией, могут быть подвергнуты наблюдению в зависимости от наличия сопутствующих заболеваний и предпочтений пациента. Решение о наблюдении должно приниматься индивидуально вашим врачом.

Как проводится наблюдение за легочными узлами?

Размер узла, его количество, структура и скорость роста являются наиболее часто используемыми определяющими факторами для оценки вероятности злокачественности узла и для определения его управления в соответствии с международными рекомендациями.

Рекомендации по наблюдению в руководствах основаны на наличии пропорциональной зависимости между начальным размером узла, его количеством, скоростью роста и риском злокачественности. Легочные узлы могут оцениваться с помощью ручных или полуавтоматических/автоматических методов на основе их диаметра, площади или объема. Большинство рекомендаций по легочным узлам имеют общие компоненты, такие как оценка факторов риска, размер узла и структура узла. Протоколы скрининговых программ могут различаться для начального и ежегодного повторного обследования. К факторам риска относятся возраст, история курения, семейная история, предыдущая история рака, профессиональное воздействие и др.

Последняя версия руководства Fleischner Society (Ассоциация радиологов), опубликованная в 2017 году, рекомендует расчет среднего диаметра узла между длинной и короткой осями, независимо от плоскости, в которой узел отображается (осевая, корональная или сагиттальная). Для узлов с различными характеристиками, такими как солидные (твердые), субсолидные (частично твердые) или узлы с матовым стеклом, предлагаются различные подходы к наблюдению.

Как часто и на протяжении какого времени следует наблюдать за узлами в легких?

При оценке узлов в легких вероятность злокачественности определяется на основе клинических факторов, связанных с пациентом, а также характеристик узла, включая его размер. Обычно обновленное руководство Fleischner Society по легочным узлам 2017 года является наиболее часто используемым руководством для клиницистов при наблюдении за узлами. Ниже приведена информация о интервалах наблюдения для узлов в зависимости от их солидной, субсолидной и матовой стеклянной природы, а также размера и количества узлов, и общее время наблюдения.

Что такое солидные, субсолидные и узлы с матовым стеклом?

Легочные узлы классифицируются по своей структуре на три группы: солидные (твердые), субсолидные (частично твердые) и узлы с матовым стеклом (ground glass). Для солидных узлов порог минимального диаметра, требующего наблюдения, был повышен до 6 мм с целью уменьшения ложноположительных результатов и сокращения числа проверок для стабильных узлов. Тем не менее, из-за их спокойного характера, для субсолидных узлов рекомендуется более длительное наблюдение после первого контроля. Современные руководства указывают, что узлы с матовым стеклом диаметром ≥ 6 мм должны наблюдаться в течение 5 лет с интервалом в 2 года, а частично твердые узлы с солидной компонентой <6 мм должны оцениваться ежегодно в течение 5 лет. Частично твердые узлы с солидной компонентой ≥ 6 мм должны оцениваться с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ-КТ), биопсии или резекции на основе других характеристик узла (морфологические особенности и рост) и клинического риска после первого наблюдения.

Необходимы ли дополнительные обследования (ПЭТ-КТ или биопсия) для всех обнаруженных узлов в легких?

Как уже упоминалось, примерно 95% обнаруженных узлов в легких являются доброкачественными. Это могут быть инфекционные узлы, доброкачественные опухоли, такие как гамартома, сосудистые структуры, такие как артериовенозные мальформации, врожденные бронхогенные кисты, узлы, связанные с ревматоидным артритом, воспалительные заболевания, такие как саркоидоз, или причины, такие как круглая ателектаза. Однако у пациентов с известной историей рака вне легких вероятность того, что обнаруженные узлы в легких окажутся злокачественными, составляет 25%. Наиболее часто встречаются рак молочной железы, толстой кишки, головы и шеи, почек, яичек, злокачественная меланома и саркомы.

Разработаны клинические системы оценки риска в зависимости от характеристик узла и пациента, которые могут помочь при принятии решения о необходимости дополнительных обследований и наблюдения. Например, в системе оценки риска рака Университета Брока рассчитывается процент риска на основе возраста, пола, семейной истории рака, наличия эмфиземы, размера узла, типа узла (солидный/субсолидный/узел с матовым стеклом), расположения в верхней доле, количества узлов и спикулезных особенностей краев узла. В соответствии с этим риск может быть оценен как низкий (<5%), средний (5-65%) или высокий (>65%). У пациентов с средним уровнем риска или у тех, у кого хирургическое вмешательство невозможно, следует рассмотреть вариант биопсии. У пациентов с высоким уровнем риска или у тех, у кого при биопсии не удалось установить диагноз или есть подозрение на злокачественность, необходимо рассмотреть возможность хирургического вмешательства. ПЭТ-КТ имеет высокую вероятность ложных отрицательных результатов, особенно при узлах размером менее 8 мм. Поэтому его использование может быть рассмотрено для узлов размером более 8 мм, так как результаты становятся более ценными по мере увеличения размера. Например, чувствительность в обнаружении рака у узлов размером более 2 см составляет 91%. Если увеличение размера произошло за период менее 20 дней или узел оставался стабильным в течение 2 лет, вероятность доброкачественности узла велика. Однако при субсолидных узлах, особенно при аденокарциноме, может наблюдаться медленный рост, поэтому для субсолидных узлов рекомендуется наблюдение до 5 лет. После всех этих оценок должно приниматься решение о необходимости дополнительных обследований.

Что делать пациентам с обнаруженными узлами в легких?

Пациентам с обнаруженными узлами в легких рекомендуется обратиться к специалисту по заболеваниям органов дыхания. Полезно будет принести предыдущие изображения КТ грудной клетки, если они есть, чтобы их можно было оценить и сравнить с новыми изображениями. Решение о необходимости наблюдения за узлом должно приниматься врачом на основе характеристик узла и пациента.

Если в моей семье есть случаи рака легких, увеличивается ли мой риск?

Среди клинических факторов, таких как возраст, чрезмерное курение/прошлое курение, воздействие других ингаляторных канцерогенов (азбест, радон или уран), наличие эмфиземы или фиброза, а также наличие семейной истории рака легких, показано, что эти факторы являются определяющими для рака и увеличивают риск.

На сколько курение увеличивает риск рака легких?

Из всех факторов риска рака легких курение занимает первостепенное место. У всех пациентов с раком легких 90% имеют историю курения. У тех, кто курил долго, риск возникновения рака легких в 10-30 раз выше по сравнению с некурящими. У тяжелых курильщиков кумулятивный риск рака легких может достигать 30%, тогда как у некурящих этот показатель остается ниже 1%.

Я перенес COVID-19, у меня обнаружен узел в легких. Может ли это быть связано?

В одном из исследований, оценивающих результаты обследований легких после перенесенного COVID-19, у 32% пациентов были обнаружены узлы или массы в легких. Однако неизвестно, связаны ли эти находки с COVID-19. Поэтому узлы, обнаруженные у перенесших COVID-19, также следует оценивать в соответствии с рекомендациями руководства Fleischner Society.

Ранее врачи говорили, что у меня пятно в легких. Может ли это быть связано с узлом?

Могут быть различия в том, как врач объясняет аномалии на КТ пациенту. Важно понимать, что подразумевается под пятном. Обычно пятно может указывать на следы ранее перенесенных доброкачественных заболеваний. Например, у пациента, перенесшего туберкулез легких, на КТ могут быть видны рубцы, которые выглядят как кальцинированные узлы. Возможно, ваш врач обозначил это как пятно. Рекомендуется получить более подробную информацию от вашего врача и сохранять старые результаты обследований (особенно КТ грудной клетки) как можно дольше.

Что означает увеличение узла в легком?

Согласно последним рекомендациям BTS (Британского общества по проблемам легких), увеличение на ≥ 2 мм в максимальном диаметре узла сильно указывает на злокачественность. Другие руководства также сообщают, что увеличение на 1,5 мм считается ростом.

Что делать, если узел в легком увеличивается?

Если узел увеличивается, рекомендуется провести ПЭТ/КТ и биопсию (хирургическим или нехирургическим методами). У пациентов с высоким уровнем риска ПЭТ/КТ может быть полезен для стадирования и оценки легких областей, где можно легче провести биопсию.

Какие процедуры применяются для диагностики тканей при узлах в легких?

В качестве нехирургических методов можно использовать бронхоскопию или трансторакальную игольчатую биопсию под контролем КТ/УЗИ (биопсия через грудную стенку с помощью визуализации). Для крупных и центрально расположенных опухолей подходят бронхоскопические техники (гибкая бронхоскопия/эндобронхиальная ультразвуковая диагностика (EBUS)), тогда как для мелких и периферических опухолей предпочтительнее трансторакальный подход. Также для периферических узлов можно использовать навигационные техники (виртуальная бронхоскопия, электромагнитная навигация, радиальная EBUS и роботизированная бронхоскопия).

Каково место хирургии при узлах в легких?

Удаление узла хирургическим путем является золотым стандартом для диагностики и может также быть лечебным в некоторых случаях рака. У пациентов с высоким уровнем риска и у тех, у кого невозможно установить диагноз с помощью нехирургических методов, предпочтительнее удаление узла с помощью видеоассистированной торакоскопической хирургии (VATS). Лезии, видимые извне легкого, можно удалить непосредственно с помощью VATS. Однако для узлов, которые не видны визуально, могут использоваться вспомогательные методы, такие как установка проволоки перед операцией или окрашивание метиленовым синим при проведении VATS. После операции быстрая патология (анализ замороженных секций) позволяет выявить рак легких вне малоклеточного типа у пациента, что позволяет провести медиастинальные лимфатические узлы и расширить операцию на VATS лобэктомию/сегментэктомию в одном сеансе, осуществляя диагноз и хирургическое лечение одновременно. Для пациентов с узлами в легких, которые рекомендуются для хирургического вмешательства, оптимальным подходом является оценка и принятие решения в рамках многопрофильных грудных опухолевых консилиумов.