Что такое рак шейки матки?

Вирус папилломы человека (ВПЧ) является двуцепочечным ДНК-вирусом. В настоящее время примерно 630 миллионов женщин по всему миру инфицированы ВПЧ, который передается через половой контакт. В отличие от других заболеваний, передающихся половым путем, ВПЧ также может передаваться через контакт "кожа к коже" без прямого проникновения во время полового акта. Поэтому защитный эффект презервативов ограничен. Центр по контролю и профилактике заболеваний (CDC) в США сообщает, что 50% сексуально активных мужчин и женщин в какой-то момент своей жизни столкнутся с ВПЧ. Исследование, проведенное в США, показало, что одна из четырех сексуально активных женщин дала положительный результат на ДНК ВПЧ.

Формирование рака шейки матки

Рак шейки матки, который развивается из ткани, выстилающей шейку матки, не появляется внезапно. Нормальные клетки шейки матки постепенно претерпевают предраковые изменения, процесс, который обычно занимает годы, хотя иногда он может происходить менее чем за год. У многих женщин предраковые изменения могут регрессировать даже без лечения. Однако почти все случаи рака можно предотвратить, если эти предраковые состояния лечить. Между 1955 и 1992 годами смертность от рака шейки матки в США снизилась на 74%, в основном благодаря более частому применению теста Папаниколау. Этот метод скрининга может выявить изменения в шейке матки до того, как развился рак, что позволяет провести раннее лечение. Уровень смертности от рака шейки матки продолжает снижаться на 2% ежегодно в США.

Рак шейки матки чаще всего наблюдается у женщин среднего возраста. Половина женщин, у которых диагностирован рак шейки матки, находятся в возрасте от 35 до 55 лет, при этом 25% всех случаев рака шейки матки приходится на женщин младше 40 лет. Это также наиболее распространенный гинекологический рак во время беременности. Хотя рак шейки матки редок у женщин младше 20 лет, он также может затрагивать пожилых женщин. Более 20% женщин, у которых диагностирован рак шейки матки, старше 65 лет. В мире ежегодно диагностируется около 500 000 случаев рака шейки матки, что делает его третьим по распространенности раком среди женщин после рака молочной железы и колоректального рака. С увеличением заболеваемости раком шейки матки ожидается, что к 2050 году ежегодно будет диагностироваться более одного миллиона новых случаев. Хотя ежегодно диагностируется 500 000 случаев, приблизительно 270 000 женщин умирают от рака шейки матки каждый год. Это означает, что каждая 2 минуты в мире умирает одна женщина от рака шейки матки. 80% этих смертей происходит в развивающихся странах, где программы скрининга плохо развиты, а финансовые барьеры для доступа к медицинской помощи приводят к поздним диагнозам.

Симптомы рака шейки матки

Рак шейки матки на ранних стадиях и его предшественники часто не вызывают симптомов. Симптомы обычно появляются, когда рак распространяется на окружающие ткани. Наиболее распространенным симптомом рака шейки матки является вагинальное кровотечение, которое может отличаться от обычных менструальных выделений. Такое кровотечение может происходить между менструациями или после полового акта. Менструации могут становиться более продолжительными и обильными, а постменопаузальное кровотечение или чрезмерные вагинальные выделения также могут указывать на рак шейки матки. Симптомы, такие как кровотечение после тазового обследования, полового акта или вагинального душа, а также боль во время полового акта, могут свидетельствовать о раке шейки матки.

Эти симптомы также могут возникать при других состояниях, не связанных с раком шейки матки, таких как инфекции. Однако игнорирование этих симптомов и допущение прогрессирования потенциального рака может снизить успех лечения, поэтому любой женщине, испытывающей эти симптомы, следует обратиться к врачу.

Факторы риска рака шейки матки

Существует несколько факторов, которые увеличивают риск развития рака шейки матки. Наиболее значительным фактором риска является инфекция ВПЧ. Для развития рака шейки матки почти всегда необходимо наличие инфекции ВПЧ. ВПЧ может вызывать генитальные бородавки и другие поражения как у мужчин, так и у женщин. Риск инфицирования ВПЧ увеличивается с количеством половых партнеров и количеством половых партнеров партнера женщины. Другие факторы риска включают курение, инфекцию ВИЧ, длительное использование противозачаточных таблеток, множество беременностей, плохое питание и семейный анамнез рака шейки матки.

Раннее Диагностирование

Раннее диагностирование рака шейки матки имеет решающее значение для успешного лечения. Наиболее важным инструментом для раннего диагностирования являются регулярные тесты на Папаниколау. Женщины должны пройти первый тест на Папаниколау в течение трех лет после начала половой жизни или к 21 году. Женщины в возрасте 30 лет и старше, у которых три последовательных нормальных теста на Папаниколау, могут проходить скрининг каждые два-три года. Женщины с ослабленной иммунной системой должны продолжать ежегодные скрининги. В некоторых случаях тест на ДНК ВПЧ может использоваться вместе с тестом на Папаниколау. Если выполнена полная гистерэктомия по причинам, не связанным с раком шейки матки, тесты на Папаниколау больше не нужны. Однако, если шейка матки осталась, регулярные тесты на Папаниколау должны продолжаться.

Диагностика

Тест на Папаниколау является скрининговым тестом, а не диагностическим. Если обнаружены аномальные клетки, необходимы дополнительные тесты, такие как кольпоскопия и биопсия. Во время кольпоскопии врач осматривает шейку матки с помощью увеличительного инструмента и берет образцы ткани из аномальных областей. Образцы исследуются под микроскопом, чтобы определить, являются ли они предраковыми, раковыми или нормальными.

Стадии Рака Шейки Матки

Стадии рака шейки матки варьируются от стадии I (рак ограничен шейкой матки) до стадии IV (рак распространился на удаленные органы). Стадия рака определяет подход к лечени

Лечение Рака Шейки Матки

Варианты лечения рака шейки матки включают хирургическое вмешательство, радиотерапию и химиотерапию. Выбор метода лечения зависит от стадии рака, его расположения, типа рака, возраста пациентки, общего состояния здоровья и желания иметь детей. Хирургическое вмешательство часто является предпочтительным методом лечения на ранних стадиях рака шейки матки. В некоторых случаях возможны операции, сохраняющие фертильность, такие как трахелэктомия. Радиотерапия использует высокоэнергетические лучи для уничтожения раковых клеток и может применяться как самостоятельно, так и в сочетании с химиотерапией при запущенных стадиях рака. Химиотерапия включает использование лекарств для уничтожения раковых клеток и может проводиться как перорально, так и внутривенно.

Возможно ли сохранить фертильность у пациенток с диагнозом рака шейки матки?

С изменением социо-экономических и культурных условий жизни желание семей иметь детей стало сдвигаться на более поздние возрастные периоды. При этом, с увеличением частоты диагностики гинекологических злокачественных опухолей до завершения желания иметь детей, гинекологические онкологи начали направлять лечение таких пациенток, особенно на ранних стадиях, на сохранение фертильности.

В этом вопросе наибольшие достижения были достигнуты в лечении рака шейки матки среди гинекологических раков. Самый важный фактор здесь — это то, что рак шейки матки часто встречается в репродуктивный период. 25% всех случаев рака шейки матки приходится на возраст до 40 лет, другими словами, четверть случаев наблюдается в репродуктивный период. При ранних стадиях рака шейки матки, если нет распространения на тазовые лимфоузлы, существует 3 различных подхода к сохранению фертильности:

1. Органосохраняющая хирургия при раке шейки матки: радикальная вагинальная трахелэктомия

Первоначально в 1994 году систематическая органосохраняющая хирургия при раке шейки матки была описана Даниелем Даржаном. Операция, названная им радикальной вагинальной трахелэктомией (РВТ), включает лапароскопическое удаление тазовых лимфоузлов, после чего осуществляется вагинальная часть операции, в ходе которой удаляются шейка матки, вагинальная манжета и медиальные параметры вместе с окружающими тканями. В настоящее время наибольшее количество информации об органосохраняющем хирургическом лечении рака шейки матки связано именно с этой операцией, которая в литературе известна как операция Даржана.

Наиболее важным моментом для операции Даржана является выбор пациентки, и критерии выбора представлены в таблице 1. При выборе пациентки необходимо, чтобы желание сохранить фертильность было очень высоким, а пациентка была информирована о рисках лечения. При операции Даржана выполняется лапароскопическая тазовая лимфаденэктомия и замороженное исследование лимфоузлов. Если выявляется положительный результат по лимфоузлам, консервативная хирургия не применяется. Также необходимо удалить раковые поражения на шейке матки со всех квадрантов, особенно в эндоцервикальном канале, с минимальным безопасным краем в 5 мм. В конце операции устанавливается катетер, обеспечивающий открытие шейки матки, и также проводится профилактическая циркуляция с использованием материалов, таких как мерсилен или этибонд. Катетер из шейки матки удаляется через три недели.

Несмотря на соблюдение определённых критериев при выборе пациентки, у 10-12% пациенток после операции Даржана может потребоваться адъювантное лечение или радикальная гистерэктомия. Наиболее частые причины включают наличие положительных лимфоузлов, наличие опухолевых клеток на краях хирургического вмешательства или опухоли с плохим прогнозом (малоклеточные).

Согласно результатам восьми исследований, включающих 600 случаев, частота рецидивов после РВТ составила 5,3%, а среднее время до рецидива — 24 месяца (3-93 месяца). Из 600 пациенток 19 (%3,2) скончались от заболевания. Результаты РВТ и радикальной гистерэктомии были сравнены в двух исследованиях, и не было выявлено различий в частоте рецидивов, пятилетней выживаемости и пятилетней безрецидивной выживаемости.

Оптимальная схема наблюдения после РВТ не установлена. Рекомендуется, чтобы в первые 2 года пациентки приходили на колпоскопию (+/- кюретаж эндоцервикального канала) и мазок каждые 3-4 месяца, а после первых 2 лет — каждые 6 месяцев. Некоторые авторы также предлагают проводить рутинное ультразвуковое исследование нижнего живота на 6, 12 и 18 месяцах.

После РВТ нет предписанного времени ожидания для наступления беременности. В некоторых центрах рекомендуется ожидание в течение 6-12 месяцев. В литературе сообщается, что частота спонтанных беременностей после РВТ составляет от 41% до 79%, при этом частота родов до 37-й недели беременности составляет 28%. Однако частота родов до 32-й недели, что считается значимым пределом для преждевременности, составляет 12%. Сообщается о более чем 250 беременностях после РВТ, из которых 65% завершились живорождением на третьем триместре. Частота выкидышей в первом триместре после РВТ составляет от 16% до 20% и сопоставима с таковой в общей популяции, тогда как частота выкидышей во втором триместре в два раза выше, чем в общей популяции (4% по сравнению с 8-10%).

Инфертильность после РВТ наблюдается в 25-30% случаев, и сообщается, что наиболее важной причиной является шейный фактор.

2. Органосохраняющая хирургия при раке шейки матки: радикальная абдоминальная трахелэктомия (РАТ)

Из-за того, что гинекологические онкологи все чаще прибегают к абдоминальной хирургии, а обучение вагинальной радикальной хирургии происходит медленно, некоторые гинекологические онкологи начали выполнять все этапы операции через абдоминальный доступ, как и при радикальной гистерэктомии. Особенно РАТ была применена у пациенток, которые не могли быть кандидатами для вагинальной хирургии. При выборе пациенток должны отбираться случаи, не имеющие метастазов в лимфоузлы и другие органы, как и при РВТ. Однако, в отличие от РВТ, к кандидатам на РАТ относятся также случаи с опухолью диаметром до 4 см и с необходимостью более радикальной резекции параметрия. Показания к РАТ приведены в таблице 2.

В хирургической технике выполняется двусторонняя тазовая лимфаденэктомия через абдоминальный доступ, и при отсутствии метастазов в лимфоузлах продолжение операции проводится консервативно. Сохраняются инфундибулопелвические связки, отделяются круглые связки, формируются паравезикальные и параректальные пространства. Как и при РГ, отделяется артерия утерина на выходе из внутренней илиаки, уретра полностью диссецируется, задний перитонеум вскрывается, и прямокишечная вагинальная диссекция выполняется. После удаления необходимой длины вагинальной манжеты, шейка матки экстирпируется через зажимы на уровне внутреннего оса. Если в замороженном исследовании по эндоцервикальной кромке присутствует опухоль с безопасным краем не менее 5 мм, оставшийся корпус матки адаптируется к вагине с помощью швов. РАТ может выполняться как открытым методом, так и лапароскопически или роботически.

Опыт применения РАТ более ограничен по сравнению с РВТ. В двух крупнейших сериях всего 55 случаев; в одном исследовании средний срок наблюдения составил 47 месяцев (14-75 месяцев), в другом — 12 месяцев (1-35 месяцев). В 10 из 55 случаев после РАТ была необходимость в радикальной гистерэктомии (n=6) или адъювантной химио-лучевой терапии (n=4) из-за наличия положительных тазовых лимфоузлов или опухоли на краю хирургического вмешательства. В наблюдаемых случаях рецидивов не наблюдалось. Однако следует подчеркнуть, что срок наблюдения в обоих исследованиях ограничен, и количество случаев на наблюдении также ограничено. В случаях, когда пациентки после РАТ стремятся к беременности, имеются случаи беременности, завершившиеся родами, но из-за небольшого числа таких пациенток подробности не представлены.

3. Органосохраняющий подход при раке шейки матки: неоадъювантная химиотерапия и холодная конизация

Сообщается, что неоадъювантная химиотерапия может уменьшить диаметр опухоли, а затем можно провести холодную конизацию и тазовую лимфаденэктомию для разработки органосохраняющего хирургического подхода при раке шейки матки. Однако данные по этому вопросу ограничены. Самая большая серия включает 21 случай. Пациенткам до хирургического лечения было проведено 3 курса комбинации цисплатина, паклитаксела и циклофосфамида, и у всех наблюдался клинический полный или почти полный ответ. 20 пациенткам были проведены конизация и тазовая лимфаденэктомия, из которых у 5 пациенток был получен полный патологический ответ. Затем радикальная гистерэктомия была выполнена у 4 пациенток, и у оставшихся 16 пациенток при среднем сроке наблюдения в 69 месяцев рецидивов не наблюдалось. У 9 пациенток, стремящихся к беременности, было достигнуто 10 беременностей, из которых 9 завершились живорождением.

В ранних стадиях рака шейки матки подход, направленный на сохранение фертильности у пациенток, которые хотят сохранить свою способность к беременности, представляет собой применимый метод для выбранных случаев. Хотя органосохраняющий подход имеет низкую морбидность, он также несет определенный риск рецидива и смертности, о котором должны быть осведомлены как врачи, так и пациенты. Эти риски должны быть оценены с обеих сторон при планировании лечения.

Типы ВПЧ

Существует около 100 типов ВПЧ, но только 40 из них вызывают инфекцию половых органов у женщин и мужчин. Типы 6 и 11, относящиеся к группе низкого риска, приводят к низкодифференцированным шейным интраэпителиальным поражениям (ЛГСИЛ) или генитальным бородавкам. В 90% случаев бородавок выявлено, что их вызывают именно эти два типа низкого риска. С другой стороны, типы 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 58, 59, 68, 73 и 82 являются типами высокого риска и образуют онкогенную группу, играющую роль в развитии рака. При раке шейки матки было обнаружено, что 99% случаев связаны с вирусами этих онкогенных типов. Примечательно, что в мире очень распространены типы ВПЧ 16 и 18, и они обнаруживаются у 70% всех случаев рака шейки матки.

Каждая инфекция ВПЧ приводит к раку?

Риск столкновения с инфекцией ВПЧ существует у всех сексуально активных людей. Однако важно, сталкивается ли человек с ВПЧ высокого риска. Существуют и другие определяющие факторы, такие как сила иммунной системы, режим питания, курение и т. д. Иммунная система успешно справляется с 80% таких инфекций без видимых последствий. Статистически, из одного миллиона случаев инфекции ВПЧ развитие предракового поражения (СИН = carcinoma in situ) наблюдается только у 100 000 женщин. Если это поражение не лечится, то ожидается развитие рака у 1 600 человек.

Инфекция ВПЧ и развитие рака шейки матки

Инкубационный период вируса ВПЧ составляет примерно 9 месяцев. Для появления признаков инфекции необходимо около 1 года после заражения вирусом. Самым важным фактором риска для ВПЧ является многоженство. Важен не только число партнеров человека, но и число партнеров его сексуальных партнеров. Также курение, использование противозачаточных таблеток, дефицит витамина А, инфекция вирусом герпеса и недостаточная иммунная защита могут увеличить вероятность заражения ВПЧ. Вирус ВПЧ также вызывает поражения, называемые папилломами, в глотке и бородавки в генитальной области. Для проявления инфекции ВПЧ в шейке матки требуется 1 год, тогда как для проявления генитальных бородавок этот срок может сократиться до одного месяца.

Вирус ВПЧ проникает в нижние слои клеточного эпителия шейки матки и вызывает первоначальные изменения в самых глубоких слоях эпителия. Поэтому на этом этапе инфекция остается скрытой. Вирус ВПЧ может интегрироваться в ядерную ДНК клеток шейки матки или проявлять эпизомальное расположение в цитоплазме. Вирусная интеграция чаще наблюдается при прогрессировании к раку и высокодифференцированным шейным интраэпителиальным поражениям, но это не обязательно происходит при развитии рака. Также существуют случаи рака с эпизомальным расположением вируса ВПЧ. ВПЧ нарушает функции генов-супрессоров опухолей (p53 и ретинобластома), что приводит к бесконечному делению клеток и открывает путь к раковым изменениям.

Начальные изменения при инфекции ВПЧ могут быть спонтанно обратимыми или перейти в низкодифференцированные шейные интраэпителиальные поражения (ЛГСИЛ). После внедрения вируса в нижний слой клеток шейки матки в этом слое происходят первые клеточные изменения. Эти изменения обозначаются как CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия), что означает локализованные изменения в клеточном слое шейки матки. Если изменения затрагивают 1/3 слоя клеток шейки матки, это CIN1. CIN1 — это низкодифференцированное поражение. В английском языке это обозначается как «low grade squamous intraepithelial lesion» (LGSIL). По мере изменения клеточного слоя шейки матки до 2/3 или полного слоя, поражение становится высокодифференцированным. Если затронуто 2/3 слоя, это CIN2, а если весь слой, то CIN3. CIN2 и CIN3 являются высокодифференцированными поражениями и обозначаются в англоязычных источниках как «high grade squamous intraepithelial lesion» (HGSIL).

Важно отметить, что ключевым моментом является неспособность иммунной системы справиться с инфекцией и появление стойкой инфекции. 60% поражений LGSIL регрессируют в течение 2-3 лет. Однако 15% из них в течение 3-4 лет могут перейти в высокодифференцированные шейные интраэпителиальные поражения (HGSIL). У некоторых пациентов диагноз HGSIL ставится сразу. Эти поражения имеют риск трансформации в инвазивный рак в течение 10 лет в диапазоне 30-70%.

Каково значение наличия поражений в тесте на мазок (смир)?

Тест на мазок является скрининговым тестом и представляет собой цитологический метод (РИСУНОК). Это не является окончательным диагнозом или тканевым диагнозом, то есть тест с определенной погрешностью. Основу теста на мазок составляют клеточные изменения, но он не показывает всю ткань и глубину ткани. Например, когда результат мазка указывает на LGSIL (поражение низкой степени), при исследовании образца ткани из шейки матки только у 40-50% пациентов действительно обнаруживается CIN1, соответствующий низкодифференцированному поражению. С другой стороны, у 20-30% пациентов выявляется нормальная ткань шейки матки, а у 15-30% обнаруживаются поражения высокой степени (CIN2-3). При обнаружении LGSIL в мазке риск наличия рака шейки матки составляет 0,1-0,6%.

Когда в мазке обнаруживается HGSIL, у 10-20% пациентов имеется только CIN1, а у 60-80% обнаруживается CIN2-3. При наличии HGSIL в мазке вероятность реального наличия рака составляет 3-8%.

Обнаружение LGSIL у 20-30% пациентов или наличие только CIN1 у 10-20% пациентов при HGSIL показывает, что цитологический скрининг методом пап-мазка недостаточен для окончательного диагноза. Если на основании только результатов мазка проводить лечение всех пациентов, то 20-30% пациентов с LGSIL, у которых на самом деле нет заболевания, будут подвергнуты ненужному лечению. Аналогично, 10-20% пациентов с HGSIL и только CIN1 также будут подвергнуты ненужному лечению, поскольку вероятность саморазрешения CIN1 в течение 2 лет составляет 60%.

Таким образом, для пациентов с цитологическими аномалиями, обнаруженными в тесте на мазок, необходимо провести тканевое обследование (гистологическое исследование). Для этого следует выполнить биопсию. Окончательное решение и выбор метода лечения зависят от гистологического диагноза. В процессе биопсии крайне важно провести забор ткани из правильного места. Для этого пациенты должны быть направлены на колпоскопию — процедуру, при которой с помощью микроскопа увеличивают изображение шейки матки и с использованием специальных растворов делают аномальные участки более видимыми. Важно, чтобы врач, выполняющий колпоскопию, имел соответствующие знания и опыт в методе колпоскопического обследования. Ошибки в выборе места для биопсии могут иметь серьезные последствия для здоровья пациента. Колпоскопия является широко используемым методом гинекологических онкологов, и правильный выбор врача для этой процедуры также имеет значение.

Как следует проводить скрининг, диагностику и лечение рака шейки матки и предраковых поражений?

В настоящее время одним из самых важных аспектов раннего выявления рака шейки матки и предраковых поражений является регулярный скрининг всех женщин. Если из-за другого заболевания была проведена тотальная гистерэктомия (удаление матки вместе с шейкой матки), то PAP-тест больше не требуется. Если матка была удалена, но шейка матки оставлена, необходимо продолжать проводить PAP-тест.

Изменения, связанные с HPV, происходят в шейке матки, поэтому результаты, сообщаемые патологической лабораторией для сквамозных клеток, будут следующими:

• Атипичные сквамозные клетки неопределенного значения (ASCUS)
• Атипичные сквамозные клетки, когда высокоразвивающиеся поражения не исключены (ASC-H)
• Поражение сквамозных клеток низкой степени (LGSIL)
• Поражение сквамозных клеток высокой степени (HGSIL)

Если обнаружены аномалии железистых клеток шейки матки, результат мазка будет следующим:

• Атипичные железистые клетки (AGC)
• Неопределяемые атипичные железистые клетки (AGC-NOS)
• Атипичные железистые клетки, указывающие на неоплазию (AGC-favor neoplasia)
• Аденокарцинома in situ (AIS)

Подход к аномальному результату PAP-теста:

Существует три подхода к управлению при обнаружении ASCUS, и все три метода являются правильными. Первый метод заключается в повторном проведении мазка через 4-6 месяцев. По результатам этого мазка принимается решение о следующем шаге. Второй метод включает проведение HPV-скрининга. Пациентки с отрицательным результатом HPV приглашаются на повторный мазок через год. Пациентки с положительным результатом HPV должны пройти колпоскопию (РИСУНОК). Третий метод — это непосредственное проведение колпоскопии для детального обследования при наличии ASCUS в мазке.

При обнаружении LGSIL или HGSIL в мазке необходимо провести колпоскопию (РИСУНОК), чтобы определить наличие поражений и, если таковые имеются, правильно их диагностировать. Некоторые авторы утверждают, что при обнаружении HGSIL в мазке следует сразу проводить частичное удаление шейки матки, пропуская этап колпоскопии. Этот подход также является правильным, но имеет некоторые недостатки, о которых будет сказано ниже.

Почему необходимо проводить колпоскопию?

Мазок (смир) является цитологическим методом и не означает окончательного диагноза. Если лечить всех пациентов только на основании результатов мазка, то 20-30% женщин с LGSIL, у которых фактически нет заболевания, будут ненужно подвергнуты лечению. Аналогичным образом, 10-20% женщин с HGSIL, у которых на самом деле только CIN1, также могут быть ненужно лечены, поскольку вероятность самопроизвольного исчезновения CIN1 составляет 60% в течение двух лет (РИСУНОК).

Таким образом, при наличии цитологических аномалий в мазке необходимо провести гистологическое обследование (биопсию). Для получения гистологического диагноза следует провести биопсию. Конечное решение и метод лечения зависят от гистологического диагноза. В процессе биопсии критически важно взять образец из правильного места. Для этого пациентки должны быть направлены на колпоскопию. Также во время колпоскопии определяется размер поражения и его распространение на шейку матки и дальше в матку. Это помогает определить, какой метод лечения (удаление части шейки матки или другие варианты) будет наилучшим при обнаружении высокостепенных поражений. Поэтому колпоскопия перед лечением HGSIL имеет важное значение.

Лечение CIN 2-3 после колпоскопической биопсии:

Если биопсией выявлено высокостепенное поражение, необходимо лечение, так как вероятность спонтанного регресса этих поражений невелика. Для таких поражений пока нет медикаментозного лечения. Обычно поражение CIN удаляется хирургическими методами, такими как "холодная конизация" и "LEEP-эксцизия". Холодная конизация проводится скальпелем, тогда как LEEP-эксцизия (также известная как LETZ или LOOP) использует тепловую энергию для удаления ткани. Если во время колпоскопии обнаружено поражение, которое распространяется на шейку матки, следует применять холодную конизацию, так как этот метод позволяет удалить часть шейки матки и полностью устранить заболевание.

Метод LEEP можно безопасно применять, если заболевание обнаружено только на наружной части шейки матки. В этом случае поражение будет удалено без проникновения вглубь матки.

Может ли заболевание повториться после конизации/LEEP?

Риск рецидива зависит от степени поражения, наличия сопутствующего рака и состояния хирургических краев удаленного образца. Хотя конизация и LEEP являются короткими хирургическими процедурами, они должны выполняться с большой осторожностью. Наиболее важным фактором риска рецидива предраковых поражений шейки матки является наличие заболевания на хирургических краях. В патологии следует указывать состояние краев как снаружи, так и на части, протяженной в шейку матки.

Поражение на хирургических краях увеличивает риск рецидива. При отрицательных краях риск рецидива может снижаться до 1%, в то время как при положительных краях риск может повышаться до 8-10%. Позитивный результат на краях после конизации/LEEP не обязательно означает неизбежный рецидив, поскольку в конце обеих процедур на оставшуюся часть шейки матки проводится коагуляция, уничтожающая ткань до 1-3 мм. Эта процедура, по мнению специалистов, полезна для снижения риска рецидива, даже при наличии поражения на хирургических краях.

Наблюдение после конизации/LEEP необходимо всем пациенткам. Первый мазок следует проводить через 6 месяцев после конизации или LEEP. Поскольку процесс заживления шейки матки продолжается, проведение мазка раньше 6 месяцев считается излишним.

В каких случаях операция по удалению матки (гистерэктомия) может быть применена как решение?

Прямое проведение гистерэктомии без предварительного проведения колпоскопии представляет собой очень рискованный подход. Это связано с тем, что при наличии HGSIL риск обнаружения рака шейки матки составляет от 3% до 8%, а при наличии LGSIL — от 0,1% до 0,6%. В случае обнаружения рака после операции на матке, операция будет выполнена как лечение доброкачественного заболевания, а не как операция по удалению рака. Это приведет к дефициту в хирургическом лечении и, следовательно, может потребоваться вторая операция для удаления рака.

После проведения конизации/LEEP, если у пациента обнаружены поражения на хирургических краях или другие патологии (например, миома), может быть рассмотрен вариант удаления матки. Идеальный подход заключается в том, чтобы сначала провести конизацию/LEEP, а затем на основе полученных результатов принимать решение, даже если пациент желает удалить матку (гистерэктомия).

Может ли аномалия в мазке (смир) препятствовать беременности?

Аномалия в мазке не препятствует беременности, однако диагностика и лечение этих аномалий до беременности является наилучшим подходом. Если до беременности был установлен диагноз CIN1 и пациентке рекомендовано наблюдение без хирургического вмешательства, это не окажет негативного влияния на беременность и не создаст риска для ребенка. Это также не является препятствием для нормальных родов. Лезии CIN2 и CIN3 должны быть лечены до беременности. Если в ходе беременности обнаружены CIN2 или CIN3, пациентка должна быть наблюдаема с помощью колпоскопии, и при необходимости должны проводиться биопсии.

Около 25% случаев рака шейки матки встречаются у женщин младше 40 лет, то есть в репродуктивном возрасте. Кроме того, рак шейки матки является наиболее частым гинекологическим раком во время беременности. Учитывая низкий процент женщин в нашей стране, регулярно посещающих гинекологические осмотры, беременность является хорошей возможностью для скрининга рака шейки матки. Если мазок не проводился в течение последнего года, его следует выполнить как часть тестов, проводимых во время беременности. Предпочтительно проводить мазок в первые три месяца беременности, так как гормональные изменения, связанные с беременностью, могут снизить эффективность скрининга, если тест будет проведен позже.

Какой подход должен быть к пациенткам с ASCUS, низкодифференцированными (LGSIL) или высокодифференцированными (HGSIL) шейковыми поражениями, выявленными в мазке во время беременности?

При выявлении ASCUS в мазке во время беременности можно безопасно отложить скрининг до после родов. Для пациенток с LGSIL и HGSIL во время беременности подходом является проведение колпоскопии. Колпоскопия безопасна во время беременности и не наносит ей вреда. Также нет противопоказаний для выполнения биопсии во время беременности при проведении колпоскопии. Однако из-за изменений, связанных с беременностью, колпоскопию должен проводить опытный специалист, который способен различать нормальные колпоскопические изменения, связанные с беременностью, и аномальные изменения шейки матки. Этот опыт и знания обеспечат правильное проведение биопсии и постановку точного диагноза

Какой подход должен быть к пациенткам с низкодифференцированными (LGSIL) или высокодифференцированными (HGSIL) шейковыми поражениями, выявленными во время беременности?

Во время беременности вероятность прогрессирования CIN3 в рак составляет 1%. Поэтому вмешательства по поводу как низкодифференцированных (CIN1), так и высокодифференцированных (CIN2-3) поражений не проводятся. Лечение откладывается на 6 недель после родов. Во время беременности шейка матки должна регулярно обследоваться с помощью колпоскопии. В случае серьезных изменений может потребоваться повторная биопсия. Здесь снова подчеркивается важность правильного диагноза. В нашей практике были случаи, когда CIN3, выявленный во время беременности, не приводил к необходимости прерывания беременности, и роды завершались успешно и здорово.

Избегание конизации во время беременности имеет смысл, так как процедура может вызвать сильное кровотечение. Тем не менее, если при патологическом исследовании образцов, взятых при колпоскопической биопсии, рак не был исключен, конизацию следует проводить во время беременности. Идеальный срок для этого — конец первых 3 месяцев беременности.

Первичная профилактика рака шейки матки: вакцины против ВПЧ

В Турции уровень регулярного прохождения пап-тестов ниже, чем в других развитых странах, поэтому большинство наших пациенток с раком шейки матки обращаются к врачу на поздних стадиях заболевания, когда уже нет возможности хирургического лечения. Кроме того, учитывая, что предраковые поражения могут оставаться на шейке матки в течение примерно 10 лет, на самом деле многих пациентов можно спасти до возникновения рака. Поэтому профилактика очень важна. Однако такая профилактика относится к вторичной профилактике и становится актуальной после того, как инфекция уже была получена. Первичная профилактика, то есть вакцинация до возникновения инфекции, предотвращает как передачу ВПЧ, так и развитие прединвазивных и инвазивных раков, связанных с этой инфекцией. Вакцины для первичной профилактики ВПЧ доступны во всем мире и в нашей стране от двух компаний. Одна из них — вакцината Quadrivalent Gardasil®, произведенная компанией MSD, которая защищает от типов 6, 11, 16 и 18. Другая — Cervarix®, произведенная компанией GSK, которая защищает от типов 16 и 18. Обе вакцины обеспечивают почти 100% защиту от прединвазивных поражений шейки матки. Кроме того, обе вакцины обеспечивают защиту от типов 16 и 18, которые вызывают 70% инвазивных раков, что обеспечивает защиту от 70% случаев рака.

Основные особенности вакцин против ВПЧ — это отсутствие вирусной ДНК, высокая иммуногенность и отсутствие инфекционного или онкогенного потенциала. Вакцины содержат пустые вирусные капсиды, состоящие из двух основных белков ВПЧ (L1 и L2), но не содержащие ДНК.

Основная цель вакцинации — прививка девушек, которые не получили инфекцию. Особенно эффективно вакцинация для девочек в возрасте от 9 до 13 лет, что обеспечивает значительную защиту от рака шейки матки. В некоторых странах возрастной лимит может быть расширен до 26 лет. Если провести вакцинацию всего населения, через 20-30 лет в Турции не останется случаев рака шейки матки. В некоторых странах вакцины применяются до 55 лет, то есть возрастной лимит является относительным понятием.

Вакцина вводится внутримышечно в плечо и требует трех доз. Вакцина Cervarix® вводится в 0 (первая доза), через 1 месяц и через 6 месяцев, тогда как Gardasil® вводится в 0 (первая доза), через 2 месяца и через 6 месяцев. Вакцинацию не следует проводить во время острого инфицирования. Вакцинацию следует проводить лежа, и после введения рекомендуется отдохнуть около 10 минут.

Рекомендуется ли вакцинация во время беременности?

Вакцинация во время беременности не рекомендуется, но вакцинирование женщин, кормящих грудью, возможно. Если вакцинация начата до беременности, ее следует приостановить и возобновить после родов. Если сделаны две дозы до беременности, то последняя доза (доза на 6-й месяц) должна быть отложена до периода лактации и сделана не позднее чем через 1 год после последней дозы. Если первая доза была сделана на раннем сроке беременности, когда она еще не была известна, и негативные эффекты не зарегистрированы, то нет показаний к прерыванию беременности.

Можно ли вакцинировать мужчин?

Вакцинация мужчин все еще обсуждается. У них тоже могут образовываться генитальные бородавки, которые не приводят к раку, и необходимость вакцинации для их предотвращения обсуждается. Если они хотят, мужчины могут быть вакцинированы в возрасте от 9 до 15 лет для предотвращения передачи инфекции. Однако в оценках общественного здравоохранения также сообщается, что вакцинация мужчин может быть более дорогостоящей по сравнению с вакцинацией женщин, в плане соотношения цена/стоимость в предотвращении рака шейки матки.

Есть ли у вакцины от ВПЧ побочные эффекты?

Вакцина от ВПЧ не является живой вакциной и изготовлена с использованием генетических технологий, как и вакцины от гепатита, поэтому ее можно безопасно вводить многим людям. У вакцины нет известных побочных эффектов. Как и у других вакцин, может наблюдаться локальное повышение температуры и покраснение в месте инъекции. Поскольку вакцина новая, нет точной информации о длительности ее защитного эффекта. Однако по данным семилетних исследований, титры антител после вакцинации в 8-10 раз выше, чем титры после естественной инфекции. Поэтому считается, что дополнительная (ревакцинационная) доза не требуется.

Вакцины от ВПЧ не являются альтернативой регулярным скринингам на рак шейки матки, и после вакцинации необходимо продолжать ежегодные профилактические осмотры. Люди могут уже быть инфицированы до вакцинации или могут впоследствии инфицироваться типом ВПЧ, не включенным в вакцину.

Перед проведением вакцинации от ВПЧ не требуются тесты на ВПЧ или пап-тесты. Вакцина не обладает лечебным эффектом. Она не воздействует на уже перенесенные инфекции или связанные с ними предраковые поражения шейки матки.